П У Н О М О Ћ
Којом ја _____________ ____________, син/кћи ___________, рођен/а____________. год у ______________ опуномоћујем _____________ ____________ из _____________, ул. ____________________ бр. __. родјен/у __.__.____. године са личном картом број: ______________ издатаом од стране МУП-а ______________________, да може у моје име код надлежних органа у Босни и Херцеговини предузимати све неопходне правне и друге радње које се односе на поступак престанка мог држављанства БиХ одрицањем ради стицања држављанства _____________________.
ДАВАЛАЦ ПУНОМОЋИ
________________________
У ______________, __.__.2018. године